Кармен Йоллер: в Эстонии есть такие врачи и медсестры, которые, по идее, не должны работать

Ниже следует интервью ДВ с министром социальных дел Кармен Йоллер.

В первую очередь я бы хотела узнать, какой сфере сегодня денег хватает. Однако за последние десять лет бюджет здравоохранения Эстонии удвоился. Если мы добавим сюда еще и бюджет социальной сферы, то получим уже солидную сумму в 7,8 миллиардов евро. Денег как раз как будто бы очень много.

Существуют четыре типа бригад скорой помощи: врачебная бригада, бригада медсестер, реанимобиль и транспортная бригада. Последнюю не берем - она не в ведении Кассы здоровья, и ее задача - просто перевезти пациента из пункта А в пункт Б.

Когда в Нарве что-то случается, туда как правило направляется бригада медсестер, и в некоторых случаях - бригада врачей. Реанимобиль, как правило, не выезжает на обычные вызовы скорой помощи. Его основная задача — межбольничная перевозка пациентов в тяжелом состоянии, хотя в исключительных случаях его могут направить и на место вызова. Иногда его туда направляют, но это происходит крайне редко.

Реанимобиль - по сути палата интенсивной терапии на колесах. Он используется, чтобы перевезти пациента, находящегося в тяжелом состоянии (трудно дышать, высокое или низкое давление и т.д.) из интенсивного отделения одной больницы в интенсивное отделение другой, более высокоуровневой (их в Эстонии три: Клиникум Тартуского университета, PERH и Детская больница).

Когда Нарвская больница запросила для себя два реанимобиля, Касса здоровья сделала пилотный проект, чтобы определить, насколько это оправдано. В итоге пришли к выводу, что в Нарве недостаточно врачей и медсестер, чтобы сформировать бригады, а реанимобиль работал лишь половину времени. Его использовали даже не каждый день, и, по оценке Кассы здоровья, частота его использования не обосновывала постоянного базирования такой бригады в Нарве.

Касса здоровья пришла к выводу, что качество, которое бы оправдывало наличие в Нарве реанимобиля, не было обеспечено. Более того, она считает, что постоянное базирование реанимобилей целесообразно только при Тартуской клинике, PERH и Детской больнице. Остальные больницы могут при необходимости вызвать реанимобиль для перевозки пациента.

Присоединяюсь к вашему вопросу, ибо не понимаю, зачем он так говорит. Скажу прямо - это распространение дезинформации. Все же наоборот: в результате реформы мы создаем в Нарве дополнительно еще одну врачебную бригаду скорой помощи. Создаем еще одну базу в Нарва-Йыэсуу - ибо было много вызовов оттуда. Мы еще не знаем окончательный состав бригад и баз, но есть понимание, что их число должно вырасти.

Бригады из двух человек есть в Эстонии и сегодня - это совершенно обычная мировая практика. Насколько этот вариант подходит для Эстонии и где именно его стоит внедрять - это мы сейчас обсуждаем с Союзом скорой помощи. Таллиннская скорая помощь говорит, что это абсолютно адекватное решение. Они отмечают, что могут быть проблемы с транспортировкой человека (например, спустить его с пятого этажа), но для этого зачастую задействуют спасателей - тоже стандартная практика.

Я бы хотела вернуться к вашему вопросу о нехватке врачей и медсестер-специалистов. Я еще когда училась в университете, слышала, что “врачей скоро будет не хватать”. Тогда в это никто не верил, ибо врачей было полно.

Сегодня ситуация другая: мы знаем, что через десять лет половина врачей достигнут пенсионного возраста. Это еще не значит, что они прекратят работать (я вот точно не планирую), но нехватка, очевидно есть, и она неравномерна (в Таллинне она меньше, чем, скажем, в Пылвамаа). Отдельной проблемой Ида-Вирумаа является то, что молодые врачи и медсестры не говорят по-русски. И жители Нарвы должны позаботиться о том, чтобы все-таки быть в состоянии объясниться с врачом по-эстонски.

Да почему же? В Ида-Вирумаа много прекрасных молодых и успешных людей, которые, с учетом изобилия IT-решений, уверена, прекрасно с этой задачей справятся.

Врач и пациент должны понимать друг друга — это вопрос безопасности. Молодые медики все реже владеют русским языком, поэтому нам нужны практические решения (поддержка изучения эстонского языка и при необходимости надежная языковая помощь). Пациенту тоже полезно уметь описать свои жалобы по-эстонски, но неотложная помощь, конечно, не может зависеть от владения языком.

Сейчас в Тартуский университет на специальность врача поступают 186 человек в год. Мы хотим увеличить это число до 200. Планируем увеличить и количество резидентов по определенным медицинским специальностям. Больше всего сейчас не хватает семейных врачей (они тоже считаются специалистами и должны проходить резидентуру), психиатров и врачей в экстренной медицине.

И здесь надо задаться вопросом - почему не хватает? Если семейная медицина и психиатрия пользуется большой популярностью среди молодых людей, то внутренняя медицина - не очень. И хорошо бы разобраться, что же там такое происходит в резидентуре, что люди не хотят туда идти? Об этом должен сказать сам университет.

Я - семейный врач, ставший депутатом парламента, и моя зарплата в Рийгикогу не сильно выросла. У врачей сегодня действительно хорошие зарплаты.

Нет, но конкуренция зависит не только от зарплаты. Я помню как в середине 2000-х забирала документы из Департамента здоровья и сказала, что уезжаю за границу. Я тогда делала работу, где много ответственности, а мне в конце месяца не хватало на еду.

Сейчас ситуация другая. Союз врачей рекомендует, чтобы медсестры получали среднюю зарплату, а врачи - две средние. По данным Института развития здоровья, зарплата врачей в Эстонии составляет сегодня 2,5 средней зарплаты, а зарплата медсестры выше средней.

Да, сегодня молодой врач вполне может съездить на пару лет за границу - так это и прекрасно! И если он затем возвращается с новым опытом — это прекрасно.

Врачи выгорают, и известно почему: исследования показали, что по некоторым направлениям (не всем) имеет место токсичная рабочая атмосфера (врачи и медсестры общаются между собой очень неподобающим образом). Поэтому я все время подчеркиваю: недостаточно просто влить больше денег. Это проблему не решит.

Если мы просто добавим денег, то в условиях, когда у нас мало врачей, мало медсестер и есть проблемы с организацией труда, мы еще больше увеличим разрыв между теми отраслями, где денег слишком много, и теми, что недофинансированы. Нужно повышать эффективность работы - и я как министр работаю именно над этим.

По оценке аналитиков, 10-15% всех расходов на больничное лечение в других странах вызваны проблемами с качеством. Это по самым консервативным оценкам несколько миллионов евро в год.

Ваша предшественница Рийна Сиккут предложила, что государство могло бы оплатить здравоохранение детей, объем которого оценивается в 100 миллионов евро. Судя по сообщениям в СМИ, такой запрос делали и вы. Как с этим продвигается?

Это еще один пример дезинформации. Рийна об этом действительно просила, а я - нет. Я сорок минут говорила с журналистом, но он большую часть проигнорировал и попытался продвинуть свой нарратив, желая, чтобы я сказала одну конкретную фразу. Я отказалась ее произносить - а она все равно в итоге оказалась в заголовке.

Весной я представила правительству комплексный анализ устойчивости финансирования здравоохранения. Одним из долгосрочных вариантов было с 2029 года распространить бюджетные отчисления в Кассу здоровья и на детей. Но это не было запросом выделить 50–100 миллионов евро в следующем бюджете, и на нынешних бюджетных переговорах я такого приоритета не заявляла. Поэтому заголовок, на мой взгляд, неточно передал суть.

Я тогда говорила очень простую вещь: дать системе больше денег - это не решение. Это бухгалтерский трюк - деньги из госбюджета перемещаются в систему страхования здравоохранения детей (что тот же журналист назвал “деньгами на лечение детей”, хотя это именно страхование). Очень простое и политически понятное решение.

Гораздо сложнее делать реформы по существу. Перевезти процедуру реабилитации из социальной сферы в сферу здравоохранения, как это делаем мы. Объединять социальную сферу со сферой здравоохранения, чтобы люди больше общались друг с другом. Сделать так, чтобы, если пациенту не хватает денег на лекарства, это не ухудшало его здоровье, а врач узнав об этой ситуации, мог принять меры (например, сообщить об этом социальному работнику).

Когда я только начала работать министром, бюджет Кассы здоровья был в дефиците на 176 миллионов евро. На первом заседании совета Кассы здоровья я сказала, что нам необходимо изменить курс. Кассе здоровья удалось лучше взять расходы под контроль, благодаря чему дефицит бюджета на 2026 год сократился на 74 миллиона евро.

Тут сыграли роль два фактора. Минус в 20 миллионов ушел за счет роста зарплат. Зарплаты увеличились, а значит, было уплачено больше социального налога. Второй фактор: мы теперь делаем больницам не так много дополнительных выплат как раньше и сократили выплаты в тех сферах, которые были перефинансированы (например, услуги лабораторий и радиологии). Объем непосредственно медицинских услуг остался прежним.

Когда вы делали анализы тридцать лет назад, приходил лаборант и смотрел на них через микроскоп. Теперь это настолько автоматизировано, что крупные лаборатории делают тысячи анализов за раз - там не нужно столько рабочей силы.

К тому же, система сейчас устроена так, что чем больше люди сдают анализы и чем больше проводят исследований, тем больше денег получает клиника. Но людям нужно не только это! Их цель - не сдать четыре вида анализов, а быть здоровыми! И мы хотим прийти к такой системе, что выплаты клинике будут зависеть от того, насколько быстро человек выздоравливает. Чтобы клиника была мотивирована нанять больше опорных специалистов, физиотерапевтов - иными словами, сделала все, чтобы достичь результата. Мы планируем лишь частично перейти к оплате по результатам: при таком подходе часть финансирования будет зависеть от достигнутого результата лечения.

Мы приняли программу развития Кассы здоровья, где три ключевых элемента. Первый - оплата по результатам. Второй - усиление семейных врачей (чем сильнее система семейной медицины, тем меньше расходов на врачей-специалистов). В этом году они получат на 5 миллионов евро больше, и будет изменена система финансирования: те семейные врачи, что делают более качественную работу и у которых более тяжелые пациенты, получат больше денег. Третий - цифровые решения. Это то, что поможет врачам и медсестрам сэкономить время, которое они тратят на поиск информации, документирование вместо того, чтобы общаться с пациентом (да или просто отдыхать).

Кое-что уже сделала - дефицит стал на 74 миллионов меньше. Наш анализ показал, что где-то в 2028-2029 годах надо будет принимать решение о долгосрочном финансировании, - и скорее всего, Кассу здоровья все же нужно будет поддержать из госбюджета. Изначально предполагался 2028 год, но мы, сократив расходы, сумели отсрочить это до 2030 года. За это время мы должны подготовить устойчивое решение.

Например, я ожидаю, что из-за планируемого объединения социальной сферы и сферы здравоохранения в будущем будет меньше визитов в отделение экстренной медицины.

Мы планируем намеренно искать людей, которые болеют четырьмя тяжелыми хроническими заболеваниями (например, сердечно сосудистые заболевания, диабет и т.д.). Таким людям будет выделен координатор, который будет отслеживать, получает ли человек вовремя лекарства, нужна ли ему физиотерапия, требуется ли социальный работник, нужно ли адаптировать что-то в квартире под физическое состояние и т.д. В общем, будет всячески помогать ему справляться с повседневной жизнью. Тем самым, вероятность того, что он попадет в больницу, EMO или скорую помощь, снизится.

Да. В Эстонии соответствующий пилотный проект уже работает десять лет. Это делается в Ида-Вирумаа, Вильянди, Рапла, Сааремаа, Валга, и результаты очень позитивны. Даже если это не сэкономит денег, это улучшит здоровье людей и их благополучие.

Еще важна реформа услуг по реабилитации. Так называется комплексная услуга, где задействованы от двух до четырех специалистов (например, физиотерапевт, психолог, социальный работник и т.д.). Цель - улучшить то, как человек, перенесший тяжелый недуг (физическое увечье, ментальный недуг, потеря зрения, инфаркт, инсульт и т.д.), справляется с повседневной жизнью.

Сегодня, чтобы получить такие услуги, человек должен получить инвалидность. Пока он проходит эту процедуру (она может занять и месяц и два), ему может стать еще хуже. Мы хотим убрать это требование - больше никакой инвалидности для получения этих услуг не требуется.

Есть еще один барьер: сегодня человек не может запросить только одну такую услугу - он должен получить как минимум три. Это приводило к комическим ситуациям, когда человек, у которого проблемы с передвижением, должен был пройти физиотерапию, деятельностную психотерапию и… помощь логопеда. Ему не нужен никакой логопед, но он обязан был к нему ходить. Теперь мы слово “должен” изменили на “может”.

Универсальный ответ - больше двигайся, меньше ешь. Но все, конечно, гораздо сложнее: похудение - гораздо более комплексная тема.

Но больше всего мне бы хотелось вложиться в такую сферу, как психическое здоровье. Его можно разделить на три этапа. Первый - базовая гигиена, которой обучают в школе и передают из поколения в поколение. Человек должен достаточно спать, питаться здоровой пищей достаточно двигаться и общаться с другими людьми. Это база, но многие недооценивают, насколько она важна для психического (не физического!) здоровья.

Второй этап - это когда уже появились первые проблемы с психическим здоровьем. Человек должен быстро получить помощь, чтобы проблемы не усугубились.

И третье - если усугубились, то мы разбираемся с последствиями.

Сегодня это работает примерно так: от человека ушла жена (или муж). Для него это целая трагедия, но состояние этого человека несравнимо с состоянием того, кто страдает тяжелой формы шизофрении (лекарства не помогают, а человек даже не выходит из дома). Сегодня обоих нередко направляют к психиатру.

А я бы отправила к психиатру только второго, а первому после оценки его состояния и рисков предложила бы материалы на enesetunne.ee , а также описание психических заболеваний на Портале здоровья - чтобы он мог лучше понять свое состояние и поддержать себя. Если самопомощи окажется недостаточно, можно предложить малоинтенсивное психологическое вмешательство (мы это называем VIPS: väheintensiivne psühholoogiline sekkumine), когда специально обученные люди дают консультацию.

Если и это не поможет - направляем к семейному врачу. Мой опыт показывает, что семейный врач может успешно лечить большую часть легких и умеренных случаев депрессии и тревожных расстройств, особенно если человек обращается за помощью вовремя.

Если случай более сложный (например, у человека не только депрессия, но и СДВГ или шизофрения), тогда уже направлять к психиатру. Но я хочу сделать так, чтобы с нового года плановое направление через электронную консультацию к психиатру, за некоторыми исключениями, осуществлялось. Экстренная помощь по-прежнему останется доступной без направления. Кроме того, люди смогут напрямую записаться на прием к медсестре по психическому здоровью.

Как работает электронная консультация? Человек приходит к врачу (частному, семейному или медсестре) со своей проблемой, а тот записывает в систему: “Мы попробовали такое-то лекарство - не помогло. Поставлен такой-то диагноз - но я не уверен в его правильности. Мои возможности исчерпаны - что можно дальше сделать?” Человека направляют к специалисту, тот видит эти записи. Он может прийти к выводу, что информации недостаточно и вернуть запрос назад - заполните подробнее. Он может написать: “Выпиши такое-то лекарство - пусть попробует”, - и отправить заявку назад.

Наоборот! Слушайте дальше. Специалист может назначить прием, предложив на выбор три варианта: через неделю, через две или через три. Пациенту звонят и говорят: “У вас есть окно в семь дней через две недели, когда готовы прийти?” К этому моменту врач уже знает, в чем проблема, провести все необходимые исследования. Мой опыт показывает, что 3% пациентов направляют напрямую в больницу. Т.е. в пятницу пришел к семейному, в четверг - на операционном столе. Абсолютно реально.

А при нынешней системе бывает так: у человека проблемы с плечом. Его направляют к ортопеду, к которому он попадает через два месяца. А тот заявляет: “А я не специалист по плечам”. На электронной консультации это бы сразу вскрылось.

По статистике электронных консультаций, треть (!) направлений к специалисту в итоге возвращают обратно. Либо нужен другой специалист, либо семейный врач может справиться сам, либо еще какие-то причины. Мы подсчитали, что из 1,4 миллиона первичных обращений к врачам-специалистам примерно в трети случаев люди должны были получить помощь уже у семейного врача. Важно то, что люди быстрее попадут к нужным специалистам.

Это вопрос контроля качества, а также того, что это качество везде неодинаковое. Нельзя считать нормальной ситуацию, когда человек спасает себе жизнь, сменив врача… Это ненормально. Да, ошибки в лечении всегда были и всегда будут, но я все же стремлюсь к тому, чтобы качество было везде более-менее одинаково.