Госконтроль: Больничная касса не способна предотвращать мошенничество

Больничная касса не может систематически предотвращать или выявлять злоупотребления деньгами медицинского страхования посредством своей контрольной деятельности, говорится в отчете Государственного контроля «Контрольные мероприятия Больничной кассы Эстонии в отношении финансирования медицинских услуг».

Госконтроль обратил внимание на то, что если Больничная касса обнаружила какое-то мошенничество со стороны поставщиков услуг, то чаще всего либо не назначала им никакого штрафа, либо назначала небольшой. Самые крупные штрафы составили 5000 евро, что составило 0,22% и 0,0076% от оборота оштрафованных поставщиков услуг.

Выявляя мошенничество, Больничная касса не спешила наказывать учреждения, а ограничивалась лишь тем, что просила вернуть деньги за неправильные медицинские счета. По словам Больничной кассы, трудно отличить мошенничество от ошибок, а быстрые и высокие договорные штрафы ставят под угрозу непрерывность и доступность услуги, особенно в ситуации, когда участников рынка немного.

«По словам самой Больничной кассы, они используют гибкий подход и штрафуют партнеров, когда это абсолютно необходимо. К сожалению, нам известен случай, когда троекратное нарушение не привело к возникновению абсолютной необходимости», - прокомментировал такой подход госконтролер Янар Хольм.

«Больничная касса даже увеличила впоследствии объем медицинской услуги, закупаемой у неоднократного нарушителя». В прошлом Больничная касса указывала, что штрафы или расторжение договора могут, в определенных ситуациях, означать, что пациенты больше вообще не получат лечения.

«Я понимаю, что Больничная касса также в своем роде стоит на перепутье, когда более строгие меры наказания могут остановить, например, оказание медицинской услуги в каком-либо регионе, и нет никого, кто бы хотел ее взять на себя», - констатирует Хольм, имея в виду более широкие проблемы, проистекающие из системы здравоохранения. «Человеческие ошибки понятны, но в то же время осознанный обман никоим образом не может стать приемлемым в силу обстоятельств».

Госконтроль обнаружил, что Больничная касса начала выяснять риски мошенничества только после того, как в 2017 году стали известны крупные мошенничества. Это началось после того, как в СМИ появились сообщения о случаях мошенничества. В то же время можно наблюдать явный прогресс. Если изначально риски мошенничества были включены в документы по управлению рисками в общих чертах, то с конца 2019 года риски мошенничества были классифицированы по видам деятельности и ответственным лицам.

В 2019 году было тщательно, то есть с целевой выборкой, проверено только 0,04% медицинских счетов, то есть менее 4000 счетов в год, в то время как общее количество медицинских счетов в этом году составило 10,7 миллиона. Государственный контроль считает, что в случае такого небольшого количества проверяемых на основании целевой выборки счетов значительное злоупотребление остается необнаруженным.

По мнению Государственного контроля, необходимо создать для пациентов более удобные возможности для оценки правильности счета за лечение. Многие случаи мошенничества Больничная касса может обнаружить только с помощью пациентов - например, в случаях, когда на счете указываются более дорогая услуга, чем была фактически предоставлена, или пациент вообще не получал услуги. Если медицинский счет и медицинский документ содержат одну и ту же информацию, у Больничной кассы нет других средств проверки правильности медицинского счета.

С 2016 года пациенты могут просматривать на портале для пациентов медицинские счета, на которых видно как предоставленные услуги, так и потраченные на них деньги. Пока что сравнительно мало людей просматривали счета за лечение: в первой половине 2019 года в среднем около 8900 человек в месяц, что составляет 1,9% от числа тех, кто получал медицинские услуги за тот же период.

Чтобы облегчить доступ к медицинским счетам, Больничная касса должна запустить приложение, которое информирует человека с определенной регулярностью (например, посредством SMS или электронной почты), когда медицинский счет за его визит доступен на портале пациента. При этом в том же портале должна быть максимально простая возможность оставить обратную связь Больничной кассе.

По мнению Государственного контроля, обмен информацией между Больничной кассой, Департаментом здоровья и Департаментом лекарственных средств в аудируемый период был плохим. Для более эффективного планирования мер контроля над поставщиками услуг учреждениям следует систематически обмениваться наблюдениями и результатами надзора друг с другом, но в настоящее время это не делается.

Государственный контроль порекомендовал Больничной кассе внедрить так называемый рабочий стол информационных технологий, то есть решение, в котором результаты проверок всех учреждений будут сосредоточены в одном окне. Кроме того, для построения автоматического контроля Больничная касса должна также использовать данные из регистров вне Больничной кассы. Например, действительность лицензии поставщика медицинских услуг в настоящее время не проверяется автоматически, так как этот реестр ведется Департаментом здоровья. Следовательно, может возникнуть ситуация, когда Больничная касса оплачивает медицинские счета, представленные поставщиком услуг, потому что она не в курсе, что лицензии на деятельность нет. Государственный контроль выявил и такой случай в ходе проверки.

К СВЕДЕНИЮ

В 2019 году Больничная касса Эстонии выплатила 991 миллион евро за 10,7 миллиона медицинских счетов. Кроме того, расходы на лекарства и медицинские приборы составили около 177 миллионов евро.

В результате контрольных мероприятий от поставщиков услуг в 2019 году было взыскано более 400 000 евро.